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优德官网中文版落实按病组分值付费改革效果初显

优德官网中文版门户网站 www.yinchuan.gov.cn  2021-07-16 11:33

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7月15日,我市召开优德官网中文版医疗保险按病组分值付费改革政策新闻发布会,对该政策的实施背景、主要内容、政策优势及成效、意义等进行阐释。

1~5月次均住院费用总体得到有效控制

从今年1月1日起,按照优德官网中文版委、市政府工作部署,优德官网中文版在全市范围内实行按病组分值付费制度改革,以更好规范医疗服务行为,控制医疗费用不合理增长,减轻参保群众负担,提高基金使用效率。该政策实施后效果初显,1~5月份,全市参保患者出院10.06万人次,已按病组分值付费方式结算定点医疗机构医保费用(基本医疗保险)5.2亿元,分值结算额与医疗机构实际统筹发生额总量基本相当。结算的68家职工医保定点医疗机构,有47家分值结算金额高于实际发生统筹费用,占69.1%;结算的76家居民医保定点医疗机构,有47家分值结算金额高于实际发生统筹费用,占61.8%。参保职工住院次均费用11404元,较上年同期增长0.04%,参保居民住院次均费用8412元,较上年同期下降0.46%,与去年同期相比,职工医保、居民医保次均住院费用总体得到了有效控制。三级以上医疗机构分值结算金额占比下降,结算资金明显向低级别医疗机构分流。

从按病种分值付费到按病组分值付费

    2015年1月起,优德官网中文版医疗保险实行按病种分值付费为主的复合型住院医疗费用支付方式。“按病种分值付费”是医保对医疗机构住院医疗费用的一种结算方式,不涉及参保人员的待遇报销。具体做法是:经测算,对每一个病种按疾病编码赋予额定的分值,医疗机构在完成参保患者住院后,得到相应的分值。医疗保险采取“年初预算、月预结算、年度决算”的方式,将医疗机构所得分值换算为具体金额,支付给医疗机构。

“按病种分值付费方式”明显优于过去的“按项目付费方式”,在医疗机构按病情收住患者、参保人员有病能得到及时医疗、控制医疗费用不合理增长、推进分级诊疗、激发医疗机构控制成本减少过度医疗等方面发挥了积极作用,取得了较大成效。但实施6年来,也不断显现出一些缺点和短板。为此,在总结优德官网中文版医疗保险按病种分值结算管理办法实施经验基础上,需要建立符合市情和医疗服务特点的住院医疗费用按病组分值付费体系,实行以按病组分值付费为主,按人头、按床日等为辅的复合多元医保支付方式,使“三医”联动改革紧密有效,广大参保人员基本医疗权益进一步得到保障,医疗保险制度可持续发展能力显著增强。

今年起,按病组分值付费政策正式在银川落地实施,根据患者疾病诊断、年龄、合并症和并发症、治疗方式、疾病严重程度和资源消耗等因素,按照诊断相似、资源消耗相近的原则,通过对优德官网中文版2017年度—2019年度结算的病案数据进行大数据测算,整理、分组后,赋予各病组相应的分值,在结算时将医疗机构所得分值换算为具体金额,支付给医疗机构。经过数据采集和数据清洗整理,优德官网中文版病案入组率达到98%,最终的细分组是515个。并且对病组实行动态调整,每年度结合上一年度全市住院结算数据调整一次。

实施后不影响参保人员医保报销

    按病组分值付费是医保对医疗机构住院医疗费用的一种结算方式,不涉及参保人员的待遇报销,因此参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用报销标准不受影响。它是通过政策设计,倒逼医院规范病案首页数据管理,促使各个定点医院更好地规范医疗服务行为,在接诊患者时,尽量使用医保报销范围内的药品、耗材、项目等,主动控制医疗费用不合理增长,使医疗总费用下降,减轻参保群众负担,提高医保基金使用效率,并助推分级诊疗。

    作为参与本次改革的“重点对象”,优德官网中文版第一人民医院的经营面临较大挑战,被迫从以收入为中心的外延式发展向以成本为中心的内涵式发展转变。在病组分值付费改革后,由于病组付费标准固定,为了保证收益,医院在保证医疗服务质量的基础上,加强成本管控,提高内部运营效率,减少不必要的成本支出,最终实现医院的精细化管理。同时,参考病种分组对病例费用进行总额、构成的分析,能帮助医院更加客观有效地认识基金在各科室和病组上的使用效率,并制定有效的管理策略。

另一方面,该政策实施后,为进一步推进分级诊疗制度的落实,我市医疗保障部门会同市卫健部门,经组织医学专家论证,结合二级及以下医疗机构的收治能力,制定了基础病组目录。全市共设立基础病组27个,其中外科病组9个,涉及诊断及手术1013个;内科病组18个,涉及诊断1093个。基础病组在医疗机构之间不设等级系数,实行同病同价,有利于基层医疗机构发展,促进常见病、多发病患者向基层医疗机构分流。同时,对传统中医(含民族医)治疗、婴幼儿治疗的病组计算分值时给予适当倾斜,促进中医和儿科发展。

我市实行以按病组分值付费为主,按人头、按床日等为辅的复合多元医保支付方式,有益于规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长,有利于引导医疗机构内涵式、高质量发展,推动基金更加科学合理分配,促进分级诊疗制度落实,引导医疗机构和医生主动控制成本,减少医保基金支出,推动参保患者获得更加优质高效的医疗保障服务。

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